Magnesiumhilfe: Beitrittserklärung

Beitrittserklärung

Ich erkläre hiermit unter Anerkennung der Satzung vom 05. März 1991 (einschließlich Satzungsberichtigungen vom 18. Dezember 1991 und vom 03. Februar 1999) meinen Beitritt zur

Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen e.V.

Karl-Marx-Allee 3
(Haus der Gesundheit)
10178 Berlin
Tel.: (030) 5411311  /  Mobil: 0162-8739120  /  Fax: 03212-1011470

Vorname: Zuname:
Beruf/Tätigkeit: Rentner:
(ja/nein)
geb. am:
PLZ / Wohnort:
Straße und Hausnummer:
Telefon: Fax:
Email:
Bundesland: Krankenkasse:

Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr 10,00 Euro (ermäßigt: 5,00 Euro für Rentner, Vorruheständler, Schwerbehinderte, Studenten, Auszubildende, Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger).

Die Zahlung des Mitgliedsbeitrages erfolgt durch (Zutreffendes bitte ankreuzen):

  • Überweisung auf folgendes Konto:
    Berliner Sparkasse
    Konto-Nr.: 0013 224 255
    BLZ: 100 50 000
    oder
  • in bar bei den regelmäßigen Zusammenkünften.

Zahlungstermin ist der 30. Juni des laufenden Jahres.









Ort und Datum   Unterschrift
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26. Nov. 2008