Magnesiumhgilfe: Declaration of Accession
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Beitrittserklärung

Ich erkläre hiermit unter Anerkennung der Satzung vom 05. März 1991 (einschließlich Satzungsberichtigungen vom 18. Dezember 1991 und vom 03. Februar 1999) meinen Beitritt zur

Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen e.V.

Karl-Marx-Allee 3
(Haus der Gesundheit)
10178 Berlin
Tel.: (030) 5411311  /  Mobil: 0162-8739120  /  Fax: 03212-1011470

Vorname: Zuname:
Beruf/Tätigkeit: Rentner:
(ja/nein)
geb. am:
PLZ / Wohnort:
Straße und Hausnummer:
Telefon: Fax:
Email:
Bundesland: Krankenkasse:

Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr 10,00 Euro (ermäßigt: 5,00 Euro für Rentner, Vorruheständler, Schwerbehinderte, Studenten, Auszubildende, Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger).

Die Zahlung des Mitgliedsbeitrages erfolgt durch (Zutreffendes bitte ankreuzen):

  • Überweisung auf folgendes Konto:
    Berliner Sparkasse
    Konto-Nr.: 0013 224 255
    BLZ: 100 50 000
    oder
  • in bar bei den regelmäßigen Zusammenkünften.

Zahlungstermin ist der 30. Juni des laufenden Jahres.









Ort und Datum   Unterschrift
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Nov. 26, 2008