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Ich erkläre hiermit unter Anerkennung der
Satzung
vom 05. März 1991 (einschließlich Satzungsberichtigungen
vom 18. Dezember 1991 und vom 03. Februar 1999)
meinen Beitritt zur
Selbsthilfeorganisation Mineralimbalancen e.V.
Karl-Marx-Allee 3
(Haus der Gesundheit)
10178 Berlin
Tel.: (030) 5411311 /
Mobil: 0162-8739120 /
Fax: 03212-1011470
| Vorname: |
Zuname: |
| Beruf/Tätigkeit: |
Rentner:
(ja/nein) |
geb. am: |
| PLZ / Wohnort: |
| Straße und Hausnummer: |
| Telefon: |
Fax: |
| Email: |
| Bundesland: |
Krankenkasse: |
Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Jahr 10,00 Euro
(ermäßigt: 5,00 Euro für Rentner, Vorruheständler,
Schwerbehinderte, Studenten, Auszubildende, Arbeitslose und
Sozialhilfeempfänger).
Die Zahlung des Mitgliedsbeitrages erfolgt durch
(Zutreffendes bitte ankreuzen):
- Überweisung auf folgendes Konto:
Berliner Sparkasse
Konto-Nr.: 0013 224 255
BLZ: 100 50 000
oder
- in bar bei den regelmäßigen Zusammenkünften.
Zahlungstermin ist der 30. Juni des laufenden Jahres.
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| Ort und Datum |
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Unterschrift |
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